隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗(综述)

近期Medscape出版综述,对隐球菌性脑膜炎的调查剖析和乐事举行了综述。,使承受压力现在的乐事操纵的表明根底。。

隐球菌病在全球程度内每年约有无数的的新发传染加盖于,撒哈拉以南非洲的,亡故率高级的四个,每年大概有60万人死于这种恶心。。播散性隐球菌病,在津巴布韦,这是脑膜炎的材料原因。;在马拉维,脑膜炎40%例。

隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母传染原因。时新隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的次要病原。重生隐球菌可如血浆搭配分为5类:A、B、C、D与A/D ,Serotype B和C是重生隐球菌。,A是重生隐球菌Gruii的变奏曲(C)。 neoformans var. grubii),D是人家新变奏曲(C)。 neoformans var. 新生殖细胞的细胞质。

如分子序列剖析,重生隐球菌和重生隐球菌是两个变奏曲。。每个变体可促进分为4个次要的分子亚型。,他们的利基各不同的样看待(表1)。重生隐球菌是全球散布的。,在鸽派人士粪便中可见。、壤和种植使腐败。重生隐球菌次要散布在寒带和亚寒带CL。,它存依赖桉属植物中。。其它类型的隐球菌,如albudius隐球菌、劳伦特隐球菌和Cryptococcus luteolus,人类罹病性性较低。

表1。隐球菌的地理散布
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隐球菌病的流传病学

1894年,31岁女性播散性恶心,Cryptococcus与攀隔开。,从此,重生隐球菌可罹病性于人类。。1905年,von Hansemann率先撰文了隐球菌脑膜脑炎的加盖于。。在后天免疫的性缺陷类型表现(AIDS)流传先前。,重生隐球菌琐碎的原因批评的的人类恶心。

获得性免疫的缺乏综合症的流传,事业了隐球菌病的加盖于神速增长。在美国, 乐事前HAART(高活跃抗反转录病毒治疗学),86%的隐球菌病理解HIV传染能容忍的;每年HIV能容忍的的隐球菌攻击(66 加盖于/ 1000)变明朗高于非HIV能容忍的。 回旋/ 1000万。

非HIV能容忍的,发作隐球菌病最大的风险要素包孕恶性地核、中消、甾类化合物乐事、肝使成为与肝使成为、慢性恶心如肾效能不及格。

HAART乐事的开展事业公司的明显缩减。,一回,隐球菌传染的攻击仍对立稳固。。

撒哈拉以南非洲的,隐球菌病是HIV传染能容忍的致死的高音部病因。南非HIV传染者,攻击为95。 120 回旋/ 1000万;在 AIDS能容忍的 (限界为CD4) < 200个细胞/mm3) 中,攻击为14 例/ 1000。在东南亚,每年新增超过10万 例的隐球菌病;在亚洲,隐球菌病的恶心负担在AIDS能容忍的中最大,1/3的脑膜炎能容忍的为隐球菌性脑膜脑炎。

隐球菌病的主办宴会易有知觉的

隐球菌在工作平台中普遍地在。,吸入物性传染。候选人提拔会大叫传染次要理解孩童。,但也有下去成年人的报道。。巨噬细胞募集和使活动的细胞免疫的应对、恶心把持是非常重要的。,开除埋伏传染。Th1细胞免疫的应对及其发生γ干扰素、地核腐败行列式α、白介素12、白血球介素18缩减真菌传染、恶心展开的警戒起注意要的效能。;而Th2细胞免疫的应对与恶心的展开关心。。

免疫的缺陷主办宴会,埋伏传染的重行使活动是继发性隐球菌病的机制。AIDS能容忍的,CD4+ 枯竭T细胞。,它伤害重生隐球菌传染的免疫的应对效能。。HIV传染可事业Th1病毒传染 细胞行列式表型转变 以 Th2 表型显性,加深了隐球菌病的播散。况且, HIV 情感性牙槽巨噬细胞,减弱了他们把持隐球菌传染的能耐。。

隐球菌病的临床表现

隐球菌病的临床表现各不同的样看待,这可以认为是无征兆的恶心。、本地居民肺或播散性病变。播散性病变可在无论什么器官中瞧。,但侵越脑脊髓更轻易原因脑膜瘤。,偶然也会原因焦点的颅内肉芽瘤。,隐球菌性地核。

脑膜脑炎能容忍的,类型征兆是猛烈令人头痛的事。;令人头痛的事持续数深思熟虑的数月。,伴回想陈述、战略平面图变奏,发热或变得发热,昏睡昏厥。脑脊髓的另外征兆包孕水坝拦住的水(交通)。、小突水瘤致失明、向外砸开性感音性耳聋、颅胆量麻木、运动会和觉得妨碍、小脑效能妨碍与癫痫。表2总结了美国。、三例POPD能容忍的脑膜脑炎的罕见临床表现。

表2。 住院能容忍的脑膜脑炎的临床表现11.jpg

a:焦点的胆量效能妨碍的迹象包孕颅胆量麻木。、视小突水瘤、半身不遂、失明、耳聋与截瘫。

b:限界为格拉斯哥昏厥比例。<13分。

c:右旋糖< 2.2 mmol/L (40 mg/dL)。

d:白血球≥ 20 cells/mm3

e:白血球≥ 5 cells/mm3

f:脑脊髓液限制因素平均值,白血球计数5/平方毫米(程度)) 0~1250,以单环的细胞认为优先);右旋糖程度 ();涂蛋白于程度1.1 g/dL (程度) )。

撒哈拉以南非洲的能容忍的,临床表现时常推延。,最前部恶心以焦点的胆量效能残缺为特点。。隐球菌性脑膜炎是能容忍的追求的急诊限界恶心。。令人头痛的事是最罕见的征兆。,大块能容忍的有假性脑膜炎。。

真菌次要集合在蛛网状的下腔和蛛网状的下腔。,木底鞋性脑脊髓液排水胡同,从此颅内压增高是罕见的。,交通性水坝拦住的水。较高的CSF吐艳压力与较差的临床结束相干。。

前脑部征兆也会呈现。,通常是鉴于颅内压使升级。。病人呈现盯住看运动会麻木。、小突水瘤与完整目力丧权辱国。眼内隐球菌病匹敌地勉强,它可原因眼内炎或立即的进犯视胆量。。

隐球菌性脑膜炎的调查剖析

隐球菌病可经视觉评价、薄纸病理反省、细菌培育死气沉沉的找寻血液、脑脊髓液和尿中隐球菌反日的调查剖析。隐球菌在血液中找到。、脑脊髓液和薄纸,为单细胞微生物系,直链淀粉和囊膜为特点的。

印度书本知识染料显微镜找到微生物。,可以识别。印度印刷油墨染料是一种经外传说的染料办法。,它可以玷污底色而产生断层真菌以瓶盖密封。,浮现明星之夜的作重要角色。印度墨液染料的敏有知觉的和特征不同的。,时常宁静观察员的发现。,分流的白血球可被信以为真是真菌。。这种生物也可以培育。,促进调查剖析。

以下染料技术行过于薄纸病理调查剖析。吉姆萨染料可是对已确定的微生物系举行染料。,从此,它是不经用的。。Hematoxylin eosin染料不染料以瓶盖密封。,隐球菌仅是弱的。。Gomori 高碘酸-甲烷氨银染料可以与O壁上的醛基并有。,黑染真菌,以瓶盖密封不染料。。粘霉菌素染料或阿尔西兰染料,以瓶盖密封可以被染成白色或蓝色。。

在薄纸中,主要地对免疫的效能常常地的主办宴会。,重生隐球菌可被肉芽瘤扎。:隐球菌被巨噬细胞吞噬。,原因发火反作用力,上皮样肉芽瘤方式,环淋巴细胞;肉芽瘤无干酪样腐败。。免疫的缺陷能容忍的,能够无肉芽瘤病。,但有包囊细菌的假性囊肿。,外周环是巨噬细胞和淋巴细胞。。

脑脊髓液限制因素的评价,如细胞计数、右旋糖和涂蛋白于质程度、开启压力等,隐球菌脑膜脑炎的调查剖析评价。

每一加盖于报道中,40隐球菌性脑膜炎、中消。、恶性地核、结节病和另外风湿病性恶心能容忍的,非常脑脊髓液限制因素:约97%的能容忍的有非常的细胞计数。,6 ~ 808 A/MM3,淋巴细胞占白血球总额的8。 100%;90%的能容忍的有较高的涂蛋白于程度。,55%的能容忍的血糖程度较低。;64%的能容忍的有较高的吐艳压力。。

最前部HIV传染,呈现隐球菌脑膜脑炎能容忍的,CSF可显示类型的白血球计数和较高的涂蛋白于程度。,但别客气不断地随着低碳水化合物程度(表2)。

血浆中、脑脊髓液和尿液中查找隐球菌荚膜反日是诊断隐球菌病匹敌地可信赖的的办法,可以敷橡浆块实验。、酶免疫的剖析与一种新的横向流剖析办法。

橡浆块实验一回敷了数十年。,敏有知觉的和特征均高于印度印刷油墨染料。;抗隐球菌对称体包封橡浆颗粒。,当对决隐球菌反日时发作块反作用力。,方式可见大规模的。;试验的的敏有知觉的和特征与厂商不同的。。

四种不同的市招橡浆块药剂的匹敌背诵,血浆敏感度为83。 %~ 97%,未敷链霉涂蛋白于酶的药剂血浆中敏有知觉的最底下的;血浆特征为93。 %~ 100%;但CSF的敏有知觉的和特征较高。,敏感性为93。 ~100%,特征为93 ~ 98%。

脑脊髓液酶免疫的测定敏感性为100%,特征为98%。酶免疫的剖析法匹敌,橡浆块实验的次要错误是人工操控。,树或花草结果更客观。。

横向流出剖析是在2009创造的。,它是一种免疫的色谱剖析法。。金并有的抗隐球菌单克隆对称体与隐球菌反日并有后可在试验的膜上沉淀为试验的价值,对照羊的IgG对称体沉淀为对照条。。正量树或花草结果为试卷条和对照条。,阴性的树或花草结果仅为对照条。。

侧流剖析办法的敏感性和特征均为H。,与酶免疫的剖析和橡浆AGG的树或花草结果崇高的划一。;它的创造彻底方式了隐球菌的调查剖析。,操控简略出恭。,不喜欢具有某专业资格的人。,不喜欢专业的实验室的器具。,它也可以在野外举行。。

隐球菌性脑膜炎的乐事

假设不乐事,隐球菌脑膜脑炎平常是致命的。,最前部调查剖析即时乐事对援救性命十分重要。能无效顶住Cryptococcus ar的佛经抗菌药、Azole与氟氧氨嘧啶。类型隐球菌性脑膜炎的乐事包孕2周的用水砣测深T、使团结一致和附加乐事8周。、禁猎地乐事整套警再发。推荐信的乐事编程序如表3所示。。

表3。不同的类型隐球菌性脑膜炎的乐事选择
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两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶的并有是人家过分的解决编程序。,全球推荐信。一回,Amphotericin B和氟氧氨嘧啶具有较强的毒性。,它能原因肾毒性。、无生气和中性粒细胞缩减,动脉给药和药物毒性监督是下令的。。在撒哈拉以南非洲的和亚洲部件地面。,Flufluorcytosine产生断层临床上行过的或豪华的的。。偏僻地面,Amphotericin B常常缺课。,其价钱、相干毒性的监督和施行障碍临床敷。。

相当多的背诵评价两性霉菌素B单药的敷。、两性霉菌素和氟康唑、Fluconazole与氟氧氨嘧啶、Fluconazole单药治疗学、两性霉菌素B短程治疗学脱去行动治疗学的疗效;这些背诵的最大拘囿是小范本。、单谷粒背诵,评价乐事编程序的无效性是不敷的。。虽然亡故率较高,但撒哈拉以南非洲的能容忍的,大块能容忍的在用水砣测深期领受氟康唑单药乐事。。

除抗真菌乐事外,还需求额定的颅内压。,压低亡故率。吐艳性脑脊髓液压力大于 25 cm 喷射能容忍的,腰动脉贬低是需求的,直到压力常常地。,假设压力持续扩大,则需求排水。。

隐球菌性脑膜炎的毒性乐事

两性霉菌素的毒性更大。,敷润泽药和4~6小时动脉滴注。,可以加重令人头痛的事、寒颤、发热或变得发热与焦点的反作用力;肾毒性罕见,可事业小球筛选率压低。,两性霉菌素可以得体的肾效能片。;另外肾毒性还包孕血钾过少和血镁过少。。富裕的的等渗补水前水化。,两性霉菌素肾毒性的最低限度;每周监督由电解产生的两倍。无生气是两性霉菌素B乐事的另类的罕见副效能。,从此,每深思熟虑的少监督血红涂蛋白于程度一次。。

氟氧氨嘧啶具有骨髓毒性,中性粒细胞缩减、小盘缩减、无生气或血液血症,停药后,可以加重。。

况且,隐球菌性脑膜炎的乐事、并发症与另外传染暗中的药物相互效能(如结核),它也出席的了最佳化乐事的应战。,从此,笔者必需监督能容忍的的临床陈述。。

禁猎地乐事时期

每日推荐信氟康唑200千分经过公分。,举行禁猎地乐事,警再发;禁猎地乐事持续免疫的效能再形成某事物或HIV病毒,CD4 细胞计数持续3~6个月。 > 200 A/MM3。

隐球菌免疫的再形成某事物发火的调查剖析与乐事

HIV传染者的隐球菌免疫的再形成某事物发火类型表现,攻击为8%~49%。,可以看出,领受无效乐事的能容忍的,节约对隐球菌反日的免疫的应对能够是机制。。

隐球菌免疫的再形成某事物发火类型表现的冒险的事要素、低基线的CD4细胞计数、在脑脊髓液完整绝育前早开花的举行反转录病毒乐事也乐事初始病毒载量斋戒少量,这种征兆能够发作在反转录病毒T开端后数深思熟虑的数月。。

隐球菌免疫的再形成某事物发火类型表现的乐事,皮质甾类化合物行过于批评的的状况下。。

隐球菌病抗病毒液乐事的机遇

HIV传染伴隐球菌病能容忍的,抗病毒液乐事的最佳机遇尚微暗。。机遇性传染(如卡氏肺长孢子虫肺炎),推延抗病毒液乐事与获得性免疫的缺乏综合症的斋戒散发关心。下倾能容忍的最前部抗病毒液乐事,炎性类型表现的免疫的再形成某事物风险扩大。,但亡故率压低。;CD4细胞计数低的能容忍的更一概如此。;结核性脑膜炎,最前部抗病毒液乐事不克不及更合适的临床树或花草结果。。

在津巴布韦的每一背诵中,能容忍的被随机分为最前部抗病毒液乐事(诊断后72小时内)和推延抗病毒液乐事(诊断后10周)两组,Fluconazole 800每天给掌握能容忍的服用。 Mg一回,树或花草结果最前部乐事组3年亡故率较高。 vs. 54%, p = 0.006)。

乌干达隐球菌性脑膜炎能容忍的的临床剖析,与 推延抗病毒液乐事(抗菌素乐事后5~6周),最前部抗病毒液乐事(1~2周从amphotericin B开端)。

从此,大块专家推荐信隐球菌性脑膜炎和HIV传染能容忍的。,更是领受Fluconazole单药治疗学乐事的能容忍的,脱去抗病毒液乐事反正4周。。

隐球菌病的警戒

批评的免疫的抑制(CD4) 细胞计数< 100 A/MM3)、伴有HIV传染的隐球菌病,恶心负担十分沉重。缩减HIV的罹患、促进抗病毒液乐事、当CD4计数较高时开端抗病毒液乐事等措施,可以明显缩减隐球菌病的发作。

CD4 细胞计数< 100 A/MM3的能容忍的,举行隐球菌反日试验的筛查隐球菌病,对于筛查树或花草结果正量的能容忍的促进排除隐球菌脑膜炎的能够,最前部乐事无征兆性隐球菌病(虽然尚无最佳乐事编程序),可缩减隐球菌病的亡故率。

总而言之,隐球菌性脑膜炎仍是AIOS相干亡故的材料原因,它同样免疫的缺陷能容忍的最罕见的真菌病经过。。隐球菌病的使容易性调查剖析已有明显的先进,调查剖析实验可以在无实验室的器具的状况下举行。。撒哈拉以南非洲的,促进大规模筛查平面图,它可以明显缩减传染者的定量。。

接下去的背诵需求考虑到开展低价钱。、毒性较小、与两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶相当的内服抗菌药物,压低隐球菌相干亡故率。这时,两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶的药物归还经登记借出的东西、压低成本扩大供给,这应该是撒哈拉以南非洲的内阁的头号主项。。

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