隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗(综述)

近期Medscape公布综述,对隐球菌性脑膜炎的做出诊断和精馏办法停止了综述。,口音通常精馏办法手册的证明根底。。

隐球菌病在全球仔细背诵内每年约有百万的新发传染窥测,撒哈拉以南非洲的,亡故率军队四个,每年大概有60万人死于这种某种具体疾病。。播散性隐球菌病,在津巴布韦,这是脑膜炎的材料原因。;在马拉维,脑膜炎40%例。

隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母传染通向。时新隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的次要病原。婴儿隐球菌可思考乳清分级分为5类:A、B、C、D与A/D ,Serotype B和C是婴儿隐球菌。,A是婴儿隐球菌Gruii的转变(C)。 neoformans var. grubii),D是独一新转变(C)。 neoformans var. 新情报。

思考分子序列辨析,婴儿隐球菌和婴儿隐球菌是两个转变。。每个变体可的区别级分为4个次要的分子亚型。,他们的利基各不俱(表1)。婴儿隐球菌是全球散布的。,在德芙粪便中可见。、壤和无主的非常。婴儿隐球菌次要散布在寒带和亚寒带CL。,它存位于桉属植物中。。其它类型的隐球菌,如albudius隐球菌、劳伦特隐球菌和Cryptococcus luteolus,人类罹病性性较低。

表1。隐球菌的地理散布
图1a 拷贝.jpg

隐球菌病的盛行病学

1894年,31岁女性播散性某种具体疾病,Cryptococcus与胫节隔开。,合乎逻辑的推论是,婴儿隐球菌可罹病性于人类。。1905年,von Hansemann率先代理了隐球菌脑膜脑炎的窥测。。在后天免疫力性缺陷类型表现(AIDS)盛行过去的。,婴儿隐球菌一点通向认真的的人类某种具体疾病。

获得性免疫力缺陷综合征的盛行,引起了隐球菌病的窥测神速增长。在美国, 精馏办法前HAART(高活跃的抗逆转录PCR病毒治疗学),86%的隐球菌病参考HIV传染能容忍的;每年HIV能容忍的的隐球菌攻击(66 窥测/ 1000)变明朗高于非HIV能容忍的。 容器/ 1000万。

非HIV能容忍的,发作隐球菌病最大的风险混乱包孕恶性赘生物、多尿症、甾类化合物精馏办法、肝移民与肝移民、慢性某种具体疾病如肾功用使倒塌。

HAART精馏办法的开展引起公司的明显添加。,早已,隐球菌传染的攻击仍对立稳固。。

撒哈拉以南非洲的,隐球菌病是HIV传染能容忍的致死的高音的病因。南非HIV传染者,攻击为95。 120 容器/ 1000万;在 AIDS能容忍的 (解释为CD4) < 200个细胞/mm3) 中,攻击为14 例/ 1000。在东南亚,每年新增超过10万 例的隐球菌病;在亚洲,隐球菌病的某种具体疾病负担在AIDS能容忍的中最大,1/3的脑膜炎能容忍的为隐球菌性脑膜脑炎。

隐球菌病的做东易归纳法的

隐球菌在使处于某种特定的局面之下中广延的在。,喝性传染。主要的咆哮传染次要参考孥。,但也有发生着的成年人的报道。。巨噬细胞募集和促进感受性的细胞免疫力应对、某种具体疾病把持是非常重要的。,脱掉埋伏传染。Th1细胞免疫力应对及其归结为γ干扰素、赘生物假死资格做代理商α、白介素12、白血球介素18添加真菌传染、某种具体疾病传达的辩护起注意要的功用。;而Th2细胞免疫力应对与某种具体疾病的传达使关心。。

免疫力缺陷做东,埋伏传染的重行促进感受性是继发性隐球菌病的机制。AIDS能容忍的,CD4+ 使精疲力尽T细胞。,它伤害婴儿隐球菌传染的免疫力应对功用。。HIV传染可引起Th1病毒传染 细胞做代理商表型转变 以 Th2 表型显性,加深了隐球菌病的播散。而且, HIV 重击性小孔巨噬细胞,减弱了他们把持隐球菌传染的充其量的。。

隐球菌病的临床表现

隐球菌病的临床表现各不俱,这可以显得不错是无征兆的某种具体疾病。、拆移肺或播散性病变。播散性病变可在普通的器官中看呀。,但蜂拥而入脑脊髓更轻易通向脑膜瘤。,偶然也会通向病灶的颅内肉芽瘤。,隐球菌性赘生物。

脑膜脑炎能容忍的,类型征兆是猛烈令人头痛的事。;令人头痛的事持续数周到数月。,伴心理影响资格、特点多样,一时的狂热,昏睡昏厥。脑脊髓的别的征兆包孕脑水瘤(交通)。、螺纹接套水瘤致视觉缺失、乘飞机到达性感音性耳聋、颅鼓起勇气使瘫痪、活动和觉得错误、小脑功用错误与癫痫。表2总结了美国。、三例POPD能容忍的脑膜脑炎的共有的临床表现。

表2。 住院能容忍的脑膜脑炎的临床表现11.jpg

a:病灶的鼓起勇气功用错误的迹象包孕颅鼓起勇气使瘫痪。、视螺纹接套水瘤、半身不遂、视觉缺失、耳聋与截瘫。

b:解释为格拉斯哥昏厥测量。<13分。

c:右旋糖< 2.2 mmol/L (40 mg/dL)。

d:白血球≥ 20 cells/mm3

e:白血球≥ 5 cells/mm3

f:脑脊髓液限制因素平均值,白血球计数5/平方毫米(仔细背诵)) 0~1250,以单核细胞细胞认为优先);右旋糖程度 ();蛋白状黏液程度1.1 g/dL (仔细背诵) )。

撒哈拉以南非洲的能容忍的,临床表现屡次地推延。,末期某种具体疾病以病灶的鼓起勇气功用缺陷为特点。。隐球菌性脑膜炎是能容忍的追求的急诊解释某种具体疾病。。令人头痛的事是最共有的的征兆。,弥撒曲能容忍的有假性脑膜炎。。

真菌次要集合在蛛网膜的下腔和蛛网膜的下腔。,阻止性脑脊髓液排走物越过,合乎逻辑的推论是颅内压增高是共有的的。,交通性脑水瘤。较高的CSF吐艳压力与较差的临床结束相互关系。。

眼区征兆也会呈现。,通常是鉴于颅内压举起。。病人呈现圆形物活动使瘫痪。、螺纹接套水瘤与总额目力丧权辱国。眼内隐球菌病关系上地稀少的,它可通向眼内炎或导演挖掘壕沟视鼓起勇气。。

隐球菌性脑膜炎的做出诊断

隐球菌病可经视觉评价、机构病理反省、细菌培育蒸馏器寻觅血液、脑脊髓液和尿中隐球菌反日的做出诊断。隐球菌在血液中一下子看到。、脑脊髓液和机构,为单细胞有机组织,聚糖和囊膜为特点的。

印度书本知识染料显微镜一下子看到有机组织。,可以认同。印度印刷油墨染料是一种国际公约的染料方式。,它可以玷污底色而产生断层真菌扁囊药剂。,躺明星之夜的同上。印度墨水染料的敏归纳法的和特征有区别的。,屡次地在于遵守者的亲身参与。,离婚的白血球可被认为理所当然是真菌。。这种生物也可以培育。,的区别级做出诊断。

以下染料技术做于机构非常状态做出诊断。吉姆萨染料不得不对稍微有机组织停止染料。,合乎逻辑的推论是,它是不经用的。。Hematoxylin eosin染料不染料扁囊药剂。,隐球菌仅是弱的。。Gomori 高碘酸-乌洛托品银染料可以与O壁上的醛基联合集团。,黑染真菌,扁囊药剂不染料。。粘霉菌素染料或阿尔西兰染料,扁囊药剂可以被染成白色或蓝色。。

在机构中,特别对免疫力功用法线的做东。,婴儿隐球菌可被肉芽瘤包围。:隐球菌被巨噬细胞吞噬。,通向发火反馈,上皮样肉芽瘤体现,环淋巴细胞;肉芽瘤无干酪样假死资格。。免疫力缺陷能容忍的,可能性缺乏肉芽瘤病。,但有包囊细菌的假性囊肿。,外周环是巨噬细胞和淋巴细胞。。

脑脊髓液限制因素的评价,如细胞计数、右旋糖和蛋白状黏液质程度、开启压力等,隐球菌脑膜脑炎的做出诊断评价。

任一窥测报道中,40隐球菌性脑膜炎、多尿症。、恶性赘生物、结节病和别的风湿病性某种具体疾病能容忍的,非常脑脊髓液限制因素:约97%的能容忍的有非常的细胞计数。,6 ~ 808 A/MM3,淋巴细胞占白血球总额的8。 100%;90%的能容忍的有较高的蛋白状黏液程度。,55%的能容忍的血糖程度较低。;64%的能容忍的有较高的吐艳压力。。

末期HIV传染,呈现隐球菌脑膜脑炎能容忍的,CSF可显示类型的白血球计数和较高的蛋白状黏液程度。,但一点也不不变的跟低碳水化合物程度(表2)。

乳清中、脑脊髓液和尿液中查找隐球菌荚膜反日是诊断隐球菌病关系上地可信赖的方式,可以运用乳剂团实验。、酶免疫力辨析与一种新的横向流辨析方式。

人工合成胶乳团实验早已运用了数十年。,敏归纳法的和特征均高于印度印刷油墨染料。;抗隐球菌对称体包封乳剂颗粒。,当遭遇隐球菌反日时发作团反馈。,体现可见优质的。;检验的敏归纳法的和特征与厂主有区别的。。

四种有区别的堂乳剂团药剂的区别背诵,乳清敏感度为83。 %~ 97%,未运用链霉蛋白状黏液酶的药剂乳清中敏归纳法的最小量;乳清特征为93。 %~ 100%;但CSF的敏归纳法的和特征较高。,感光性为93。 ~100%,特征为93 ~ 98%。

脑脊髓液酶免疫力测定感光性为100%,特征为98%。酶免疫力辨析法区别,乳剂团实验的次要缺陷是人工用手操作。,归结为更客观。。

横向在移动中辨析是在2009发现的。,它是一种免疫力色谱辨析法。。金联合集团的抗隐球菌单克隆对称体与隐球菌反日联合集团后可在检验膜上沉淀为检验犯人穿的横条囚衣,对照羊的IgG对称体沉淀为对照条。。正片归结为为试卷条和对照条。,温柔的女性归结为仅为对照条。。

侧流辨析方式的感光性和特征均为H。,与酶免疫力辨析和人工合成胶乳AGG的归结为顶点分歧。;它的发现彻底兑换了隐球菌的做出诊断。,用手操作简略出恭。,用不着专业人士。,用不着专业的实验室的器具。,它也可以在野外停止。。

隐球菌性脑膜炎的精馏办法

也许不精馏办法,隐球菌脑膜脑炎广泛地是致命的。,前段做出诊断即时精馏办法对援救性命十分重要。能无效阻力Cryptococcus ar的圣典防腐的、Azole与氟氧氨嘧啶。类型隐球菌性脑膜炎的精馏办法包孕2周的有指导意义的事物T、固化和附加精馏办法8周。、保护精馏办法运行警再发。劝告的精馏办法设计如表3所示。。

表3。有区别的类型隐球菌性脑膜炎的精馏办法选择
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两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶的联合集团是独一特级品解决设计。,全球劝告。早已,Amphotericin B和氟氧氨嘧啶具有较强的毒性。,它能通向肾毒性。、脸色苍白和中性粒细胞添加,动脉给药和药物毒性测量是下令的。。在撒哈拉以南非洲的和亚洲比地面。,Flufluorcytosine产生断层临床上做的或高价的。。偏僻地面,Amphotericin B常常缺课。,其价钱、相互关系毒性的测量和凑合着活下去障碍临床敷用。。

相当背诵评价两性霉菌素B单药的运用。、两性霉菌素和氟康唑、Fluconazole与氟氧氨嘧啶、Fluconazole单药治疗学、两性霉菌素B短程治疗学接替治疗学的疗效;这些背诵的最大拘囿是小范本。、单激励背诵,评价精馏办法设计的无效性是不敷的。。侮辱亡故率较高,但撒哈拉以南非洲的能容忍的,弥撒曲能容忍的在有指导意义的事物期赞成氟康唑单药精馏办法。。

除抗真菌精馏办法外,还需求额定的颅内压。,缩小亡故率。吐艳性脑脊髓液压力大于 25 cm 量水管能容忍的,腰动脉刺痕是需求的,直到压力法线。,也许压力持续添加,则需求排水。。

隐球菌性脑膜炎的毒性精馏办法

两性霉菌素的毒性更大。,运用止痛的和4~6小时动脉滴注。,可以加重令人头痛的事、寒颤、一时的狂热与病灶的反馈;肾毒性共有的,可引起小球过滤率缩小。,两性霉菌素可以精馏肾功用偏爱的。;别的肾毒性还包孕血钾过少和低镁症。。十分的等渗补水前水化。,两性霉菌素肾毒性的最低限度;每周测量由电解产生的两倍。脸色苍白是两性霉菌素B精馏办法的备选的共有的副功用。,合乎逻辑的推论是,每周到少测量血色素状黏液程度一次。。

氟氧氨嘧啶具有骨髓毒性,中性粒细胞添加、成血细胞添加、脸色苍白或血液血症,停药后,可以加重。。

而且,隐球菌性脑膜炎的精馏办法、并发症与别的传染中间的药物相互功用(如结核),它也打算了使尽可能有效精馏办法的挑动。,合乎逻辑的推论是,我们家麝香测量能容忍的的临床资格。。

保护精馏办法时期

每日劝告氟康唑200千分经过公分。,停止保护精馏办法,警再发;保护精馏办法持续免疫力功用复兴或HIV病毒,CD4 细胞计数持续3~6个月。 > 200 A/MM3。

隐球菌免疫力复兴发火的做出诊断与精馏办法

HIV传染者的隐球菌免疫力复兴发火类型表现,攻击为8%~49%。,可以看出,赞成无效精馏办法的能容忍的,理财对隐球菌反日的免疫力应对可能性是机制。。

隐球菌免疫力复兴发火类型表现的威胁混乱、低垒线CD4细胞计数、在脑脊髓液完整杀菌前过早的的停止逆转录PCR病毒精馏办法而且精馏办法初始病毒载量快的降落,这种征兆可能性发作在逆转录PCR病毒T开端后数周到数月。。

隐球菌免疫力复兴发火类型表现的精馏办法,皮质甾类化合物做于认真的的局面下。。

隐球菌病抗病毒液精馏办法的机遇

HIV传染伴隐球菌病能容忍的,抗病毒液精馏办法的最佳机遇尚微暗。。时机性传染(如卡氏肺原因虫肺炎),推延抗病毒液精馏办法与获得性免疫力缺陷综合征的快的费使关心。衰退能容忍的前段抗病毒液精馏办法,炎性类型表现的免疫力复兴风险添加。,但亡故率缩小。;CD4细胞计数低的能容忍的特别焉。;结核性脑膜炎,前段抗病毒液精馏办法不克不及较好的临床归结为。。

在津巴布韦的任一背诵中,能容忍的被随机分为前段抗病毒液精馏办法(诊断后72小时内)和推延抗病毒液精馏办法(诊断后10周)两组,Fluconazole 800每天给全部能容忍的服用。 Mg一经,归结为前段精馏办法组3年亡故率较高。 vs. 54%, p = 0.006)。

乌干达隐球菌性脑膜炎能容忍的的临床辨析,与 推延抗病毒液精馏办法(抗生的精馏办法后5~6周),前段抗病毒液精馏办法(1~2周从amphotericin B开端)。

合乎逻辑的推论是,弥撒曲专家劝告隐球菌性脑膜炎和HIV传染能容忍的。,特别是赞成Fluconazole单药治疗学精馏办法的能容忍的,恢复抗病毒液精馏办法反正4周。。

隐球菌病的辩护

认真的免疫力抑制(CD4) 细胞计数< 100 A/MM3)、伴有HIV传染的隐球菌病,某种具体疾病负担十分沉重。添加HIV的罹患、促进抗病毒液精馏办法、当CD4计数较高时开端抗病毒液精馏办法等措施,可以明显添加隐球菌病的发作。

CD4 细胞计数< 100 A/MM3的能容忍的,停止隐球菌反日检验筛查隐球菌病,对于筛查归结为正片的能容忍的的区别级排除隐球菌脑膜炎的可能性,前段精馏办法无征兆性隐球菌病(侮辱尚无最佳精馏办法设计),可添加隐球菌病的亡故率。

一句话,隐球菌性脑膜炎仍是AIOS相互关系亡故的材料原因,它同样免疫力缺陷能容忍的最共有的的真菌病经过。。隐球菌病的促进性做出诊断已有明显的先进,做出诊断实验可以在缺乏实验室的器具的局面下停止。。撒哈拉以南非洲的,促进大规模筛查测算表,它可以明显添加传染者的总额。。

最近的背诵需求为的是开展低价钱。、毒性较小、与两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶相当的内服抗菌药物,缩小隐球菌相互关系亡故率。现在的,两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶的药物登记簿、缩小成本添加供给,这应该是撒哈拉以南非洲的内阁的头号要事。。

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