隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗(综述)

近期Medscape公布综述,对隐球菌性脑膜炎的结论和假造停止了综述。,注重趋势假造导游的宣言根底。。

隐球菌病在全球视野内每年约有精彩的的新发传染包围,撒哈拉以南非洲的,亡故率社会地位四的,每年大概有60万人死于这种传染。。播散性隐球菌病,在津巴布韦,这是脑膜炎的材料原因。;在马拉维,脑膜炎40%例。

隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母传染使遭受。时新隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的级别最高的病原。新兴隐球菌可着陆树液归类分为5类:A、B、C、D与A/D ,Serotype B和C是新兴隐球菌。,A是新兴隐球菌Gruii的变形(C)。 neoformans var. grubii),D是人家新变形(C)。 neoformans var. 新遗传免疫因子。

着陆分子序列辨析,新兴隐球菌和新兴隐球菌是两个变形。。每个变体可更多分为4个级别最高的的分子亚型。,他们的利基各差别样看待(表1)。新兴隐球菌是全球散布的。,在天真无邪的人粪便中可见。、壤和走失的腐蚀相等。新兴隐球菌级别最高的散布在寒带和亚寒带CL。,它存位于桉属植物中。。其它类型的隐球菌,如albudius隐球菌、劳伦特隐球菌和Cryptococcus luteolus,人类罹病性性较低。

表1。隐球菌的地理散布
图1a 拷贝.jpg

隐球菌病的流传病学

1894年,31岁女性播散性传染,Cryptococcus与管骨拆移。,从此,新兴隐球菌可罹病性于人类。。1905年,von Hansemann率先特性描述了隐球菌脑膜脑炎的包围。。在后天免疫力性缺陷综合征兆(AIDS)流传从前。,新兴隐球菌幼小的使遭受危及的的人类传染。

获得性免疫力缺乏综合症的流传,通向了隐球菌病的包围神速增长。在美国, 假造前HAART(高积极的抗逆转录PCR技术病毒治疗力),86%的隐球菌病主教教区HIV传染病人;每年HIV病人的隐球菌攻击(66 包围/ 1000)明确的高于非HIV病人。 转变/ 1000万。

非HIV病人,发作隐球菌病最大的风险相等包含恶性赘疣、中消、甾类化合物假造、肝嫁接与肝嫁接、慢性传染如肾效能枯竭。

HAART假造的开展通向公司的明显举起。,仍然,隐球菌传染的攻击仍绝对不变。。

撒哈拉以南非洲的,隐球菌病是HIV传染病人致死的级别最高的病因。南非HIV传染者,攻击为95。 120 转变/ 1000万;在 AIDS病人 (解释为CD4) < 200个细胞/mm3) 中,攻击为14 例/ 1000。在东南亚,每年新增超过10万 例的隐球菌病;在亚洲,隐球菌病的传染负担在AIDS病人中最大,1/3的脑膜炎病人为隐球菌性脑膜脑炎。

隐球菌病的做东道主易感受性

隐球菌在境况中外延的在。,吸取性传染。原始的风箱传染级别最高的主教教区小孩。,但也有就成年人的报道。。巨噬细胞募集和感光度之增强的细胞免疫力应对、传染把持是非常重要的。,离开暗藏传染。Th1细胞免疫力应对及其比分γ干扰素、赘疣坏疽免疫因子α、白介素12、白血球介素18举起真菌传染、传染扩大的防守起注意要的效能。;而Th2细胞免疫力应对与传染的扩大使关心。。

免疫力缺陷做东道主,暗藏传染的重行感光度之增强是继发性隐球菌病的机制。AIDS病人,CD4+ 用完T细胞。,它伤害新兴隐球菌传染的免疫力应对效能。。HIV传染可通向Th1病毒传染 细胞免疫因子表型转变 以 Th2 表型显性,加深了隐球菌病的播散。另外, HIV 影响性小孔巨噬细胞,减弱了他们把持隐球菌传染的才能。。

隐球菌病的临床表现

隐球菌病的临床表现各差别样看待,这可以意见是无征兆的传染。、住处附近的当地酒店肺或播散性病变。播散性病变可在无论哪些器官中瞧。,但进行侵略脑脊髓更轻易使遭受脑膜瘤。,偶然也会使遭受有焦点的颅内肉芽瘤。,隐球菌性赘疣。

脑膜脑炎病人,类型征兆是猛烈令人头痛的事。;令人头痛的事持续数慎重数月。,伴意向情形、天性替换,发寒热,昏睡苏醒。脑脊髓的安心征兆包含脑水瘤(交通)。、小突水瘤致失明、迸发性感音性耳聋、颅中枢中风、竞技和觉得堵塞、小脑效能堵塞与癫痫。表2总结了美国。、三例POPD病人脑膜脑炎的共有的临床表现。

表2。 住院病人脑膜脑炎的临床表现11.jpg

a:有焦点的中枢效能堵塞的迹象包含颅中枢中风。、视小突水瘤、半身不遂、失明、耳聋与截瘫。

b:解释为格拉斯哥苏醒规模。<13分。

c:右旋糖< 2.2 mmol/L (40 mg/dL)。

d:白血球≥ 20 cells/mm3

e:白血球≥ 5 cells/mm3

f:脑脊髓液限制因素平均值,白血球计数5/平方毫米(视野)) 0~1250,以单环的细胞认为优先);右旋糖程度 ();卵白程度1.1 g/dL (视野) )。

撒哈拉以南非洲的病人,临床表现动不动推延。,末期传染以有焦点的中枢效能病为特点。。隐球菌性脑膜炎是病人追求的急诊解释传染。。令人头痛的事是最共有的的征兆。,体积病人有假性脑膜炎。。

真菌级别最高的集合在蛛网状的下腔和蛛网状的下腔。,障碍性脑脊髓液放水通行证,从此颅内压增高是共有的的。,交通性脑水瘤。较高的CSF吐艳压力与较差的临床最后发生相互关系。。

前脑部征兆也会涌现。,通常是鉴于颅内压促进。。病人涌现仔细打量竞技中风。、小突水瘤与总额目力丧权辱国。眼内隐球菌病关系上地不寻常的,它可使遭受眼内炎或当前的侵略视中枢。。

隐球菌性脑膜炎的结论

隐球菌病可经视觉评价、机构病理反省、细菌培育或寻觅血液、脑脊髓液和尿中隐球菌反日的结论。隐球菌在血液中撞见。、脑脊髓液和机构,为单细胞生物体系,糖淀粉和囊膜为特点的。

印度墨液着色显微镜撞见生物体。,可以批准。印度印刷油墨着色是一种经外传说的着色办法。,它可以玷污交流声而批评真菌航天舱。,坦率的明星之夜的表示特性的。印度油墨着色的敏感受性和特征差别。,动不动倚靠观察团的亲身参与。,流去的白血球可被信以为真是真菌。。这种生物也可以培育。,更多结论。

以下着色技术干于机构非常状态结论。吉姆萨着色可是对若干生物体系停止着色。,从此,它是不经用的。。Hematoxylin eosin着色不着色航天舱。,隐球菌仅是弱的。。Gomori 高碘酸-甲烷氨银着色可以与O壁上的醛基结合的。,黑染真菌,航天舱不着色。。粘霉菌素着色或阿尔西兰着色,航天舱可以被染成白色或蓝色。。

在机构中,特别地对免疫力效能常态的做东道主。,新兴隐球菌可被肉芽瘤扎。:隐球菌被巨噬细胞吞噬。,使遭受发火回应经文,上皮样肉芽瘤长,环淋巴细胞;肉芽瘤无干酪样坏疽。。免疫力缺陷病人,可能性没肉芽瘤病。,但有包囊细菌的假性囊肿。,外周环是巨噬细胞和淋巴细胞。。

脑脊髓液限制因素的评价,如细胞计数、右旋糖和卵白质程度、开启压力等,隐球菌脑膜脑炎的结论评价。

一包围报道中,40隐球菌性脑膜炎、中消。、恶性赘疣、结节病和安心风湿病性传染病人,非常脑脊髓液限制因素:约97%的病人有非常的细胞计数。,6 ~ 808 A/MM3,淋巴细胞占白血球总额的8。 100%;90%的病人有较高的卵白程度。,55%的病人血糖程度较低。;64%的病人有较高的吐艳压力。。

末期HIV传染,涌现隐球菌脑膜脑炎病人,CSF可显示类型的白血球计数和较高的卵白程度。,但一点也不无不跟低碳水化合物程度(表2)。

树液中、脑脊髓液和尿液中查找隐球菌荚膜反日是诊断隐球菌病关系上地可靠的的办法,可以运用人工合成橡浆团实验。、酶免疫力辨析与一种新的横向流辨析办法。

橡浆团实验先前运用了数十年。,敏感受性和特征均高于印度印刷油墨着色。;抗隐球菌对称体包封人工合成橡浆颗粒。,当碰见隐球菌反日时发作团回应经文。,长可见素养。;测量法的敏感受性和特征与厂商差别。。

四种差别市招人工合成橡浆团试剂片的有点想出,树液敏感度为83。 %~ 97%,未运用链霉卵白酶的试剂片树液中敏感受性最小的;树液特征为93。 %~ 100%;但CSF的敏感受性和特征较高。,感受性为93。 ~100%,特征为93 ~ 98%。

脑脊髓液酶免疫力测定感受性为100%,特征为98%。酶免疫力辨析法有点,人工合成橡浆团实验的级别最高的错误是人工处理或负责。,发生更客观。。

横向放映期辨析是在2009策划的。,它是一种免疫力色谱辨析法。。金结合的的抗隐球菌单克隆对称体与隐球菌反日结合的后可在测量法膜上沉淀为测量法发辫,对照羊的IgG对称体沉淀为对照条。。确实的发生为试卷条和对照条。,底片发生仅为对照条。。

侧流辨析办法的感受性和特征均为H。,与酶免疫力辨析和橡浆AGG的发生殿下划一。;它的策划彻底塑造了隐球菌的结论。,处理或负责简略实用的。,用不着专门职业者。,用不着专业的实验室的器具。,它也可以在野外停止。。

隐球菌性脑膜炎的假造

假使不假造,隐球菌脑膜脑炎动不动是致命的。,前段结论即时假造对援救性命十分重要。能无效勇敢地面对Cryptococcus ar的经典的防腐的、Azole与氟氧氨嘧啶。类型隐球菌性脑膜炎的假造包含2周的导航T、固化和附加假造8周。、容纳假造某一时代的领先两年后旧病复发。王室侍从官的假造发射如表3所示。。

表3。差别类型隐球菌性脑膜炎的假造选择
tu3 拷贝.jpg

两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶的结合的是人家非常解决发射。,全球王室侍从官。仍然,Amphotericin B和氟氧氨嘧啶具有较强的毒性。,它能使遭受肾毒性。、无活力和中性粒细胞举起,动脉给药和药物毒性检查是大声喊的。。在撒哈拉以南非洲的和亚洲学派地域。,Flufluorcytosine批评临床上干的或代价高的的。。偏僻地域,Amphotericin B常常出勤。,其价钱、相互关系毒性的检查和明智地使用障碍临床运用。。

一点点想出评价两性霉菌素B单药的运用。、两性霉菌素和氟康唑、Fluconazole与氟氧氨嘧啶、Fluconazole单药治疗力、两性霉菌素B短程治疗力取代治疗力的疗效;这些想出的最大拘囿是小范本。、单要点想出,评价假造发射的无效性是不敷的。。但是亡故率较高,但撒哈拉以南非洲的病人,体积病人在导航期接球氟康唑单药假造。。

除抗真菌假造外,还必要额定的颅内压。,使变弱亡故率。吐艳性脑脊髓液压力大于 25 cm 排水管病人,腰动脉揭穿是必要的,直到压力常态。,假使压力持续举起,则必要排水。。

隐球菌性脑膜炎的毒性假造

两性霉菌素的毒性更大。,运用缓和剂和4~6小时动脉滴注。,可以加重令人头痛的事、寒颤、发寒热与有焦点的回应经文;肾毒性共有的,可通向小球筛选率使变弱。,两性霉菌素可以恢复正常肾效能部分的。;安心肾毒性还包含血钾过少和低镁症。。直接地的等渗补水前水合作用。,两性霉菌素肾毒性的最低限度;每周检查电解的两倍。无活力是两性霉菌素B假造的替代的共有的副效能。,从此,每慎重少检查血红卵白程度一次。。

氟氧氨嘧啶具有骨髓毒性,中性粒细胞举起、血细胞举起、无活力或血液血症,停药后,可以加重。。

另外,隐球菌性脑膜炎的假造、并发症与安心传染当中的药物相互效能(如结核),它也推荐了最优化假造的应战。,从此,敝不得已检查病人的临床情形。。

容纳假造工夫

每日王室侍从官氟康唑200千分经过公分。,停止容纳假造,领先两年后旧病复发;容纳假造持续免疫力效能复兴或HIV病毒,CD4 细胞计数持续3~6个月。 > 200 A/MM3。

隐球菌免疫力复兴发火的结论与假造

HIV传染者的隐球菌免疫力复兴发火综合征兆,攻击为8%~49%。,可以看出,接球无效假造的病人,微生物对隐球菌反日的免疫力应对可能性是机制。。

隐球菌免疫力复兴发火综合征兆的危及相等、低开端的CD4细胞计数、在脑脊髓液完整消毒前早产的的停止逆转录PCR技术病毒假造随着假造初始病毒载量敏捷突然造访,这种征兆可能性发作在逆转录PCR技术病毒T开端后数慎重数月。。

隐球菌免疫力复兴发火综合征兆的假造,皮质甾类化合物干于危及的的限制下。。

隐球菌病抗病毒的假造的时期

HIV传染伴隐球菌病病人,抗病毒的假造的最佳时期尚浊度。。时机性传染(如卡氏肺小孢子虫肺炎),推延抗病毒的假造与获得性免疫力缺乏综合症的敏捷先进使关心。痨的病人前段抗病毒的假造,炎性综合征兆的免疫力复兴风险举起。,但亡故率使变弱。;CD4细胞计数低的病人特别大约。;结核性脑膜炎,前段抗病毒的假造不克不及较好的临床发生。。

在津巴布韦的一想出中,病人被随机分为前段抗病毒的假造(诊断后72小时内)和推延抗病毒的假造(诊断后10周)两组,Fluconazole 800每天给自己的事物病人服用。 Mg到底,发生前段假造组3年亡故率较高。 vs. 54%, p = 0.006)。

乌干达隐球菌性脑膜炎病人的临床辨析,与 推延抗病毒的假造(抗生的假造后5~6周),前段抗病毒的假造(1~2周从amphotericin B开端)。

从此,体积专家王室侍从官隐球菌性脑膜炎和HIV传染病人。,特别是接球Fluconazole单药治疗力假造的病人,推延抗病毒的假造无论如何4周。。

隐球菌病的防守

危及的免疫力抑制(CD4) 细胞计数< 100 A/MM3)、伴有HIV传染的隐球菌病,传染负担十分沉重。举起HIV的罹患、促进抗病毒的假造、当CD4计数较高时开端抗病毒的假造等措施,可以明显举起隐球菌病的发作。

CD4 细胞计数< 100 A/MM3的病人,停止隐球菌反日测量法筛查隐球菌病,对于筛查发生确实的的病人更多排除隐球菌脑膜炎的可能性,前段假造无征兆性隐球菌病(但是尚无最佳假造发射),可举起隐球菌病的亡故率。

无论如何,隐球菌性脑膜炎仍是AIOS相互关系亡故的材料原因,它同样免疫力缺陷病人最共有的的真菌病经过。。隐球菌病的使容易性结论已有明显的先进,结论实验可以在没实验室的器具的限制下停止。。撒哈拉以南非洲的,促进大规模筛查测算表,它可以明显举起传染者的量子。。

紧邻的的想出必要为了开展低价钱。、毒性较小、与两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶相当的内服抗菌药物,使变弱隐球菌相互关系亡故率。现在,两性霉菌素B和氟氧氨嘧啶的药物流露、使变弱成本举起供给,这应该是撒哈拉以南非洲的内阁的头号要事。。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注